维持性血液透析患者的生命线

内三科   谭丹

  血管通路是维持性血液透析患者的生命线，目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国外指南及国内专家共识建议，长期性血管通路首选自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF),当AVF无法建立时，次选移植物动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)，带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC) 应作为最后的选择。但据4008云顶集团国大部分地区的统计数据显示，AVG所占比例最低，下面重点介绍：4008云顶集团国维持性血液透析患者的主要血管通路类型：AVF与TCC，以及超声引导下AVF狭窄/闭塞经皮腔内血管成形术。

 一、自体动静脉内瘘

 自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)，是通过手术吻合患者外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求，血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

 1965年，纽约的Cimino、Brescia和Apell医生建立4008云顶集团第一例自体动静脉内瘘，该手术为在腕关节做一个小切口，将桡动脉和头静脉做侧侧吻合，由于手术没有结扎吻合口远心端静脉，容易导致肿胀手综合征。随着内瘘的不断改进，1967年，Sperling进行4008云顶集团桡动脉和头静脉的端端吻合。1968年，德国的Kars Rohl医生成功进行4008云顶集团桡动脉和头静脉端侧吻合，时至今日，该手术已经成为标准手术。

 当患者eGFR<30ml/（min.1.73m²）（包括首次就诊时即诊断需要维持性透析治疗的患者），且选择血液透析作为肾脏代替治疗方式，预计半年内须进入维持性血液透析治疗时，需转诊至血管通路医师进行相关评估建立长期血管通路，首选AVF。

 自体动静脉内瘘位置原则上先上肢后下肢，先运心端后近心端，先非惯用侧后惯用侧。而上肢自体动静脉内瘘术式顺序为：腕部自体内瘘(桡动脉-头静脉)、前臂转位内瘘(桡动脉-贵要静脉转位、肱动脉-贵要静脉转位、肱动脉-头静脉转位)、肘部自体内瘘(肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-贵要静脉)。

 手术后，需将术肢适当抬高可减轻肢体水肿，密切监测血管杂音，观察伤口有无渗血及趾端有无苍白、皮温降低等，术后血管若发生痉挛，可采取适当措施如温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱肌注、低分子肝素皮下注射等。患者术后应适时进行握拳锻炼，通畅术后2周拆线，其后可束臂握拳锻炼。

 当内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析治疗，则表示AVF已成熟。AVF成熟还可通过以下数据判断：1.物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。2.测定自然血流量>500ml/min,穿刺段静脉内径大于等于5mm,距皮深度小于6mm。

 AVF穿刺时机最好在AVF成形术8-12周以后，特殊情况下也要至少1个月的内瘘成熟期后开始使用。适当延缓初次穿刺时间将有助于延长内瘘侧使用寿命。

 AVF常见并发症有血管狭窄、急性血栓形成、静脉高压征、动脉瘤、高输出量心力衰竭、通路相关性缺血综合征及感染。定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症的发生并降低住院率。

 4008云顶集团院于2011年开展自体动静脉内瘘成形术，目前该手术在4008云顶集团科已开展得非常成熟。 

  二、带隧道和涤纶套的透析导管

 随着透析患者生存时间延长、人口老龄化以及糖尿病、高血压、肥胖等疾病的发病率不断增加，动静脉内瘘的建立越来越困难。带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)已成为血管通路的第2选择。TCC不仅提高4008云顶集团部分终末期肾脏疾病患者生存质量，也为后续治疗(如肾移植等)创造4008云顶集团条件，但也存在感染、血栓形成、中心静脉狭窄/闭塞等风险。

 1988年，国外首次报道4008云顶集团TCC作为长期血管通路的方法。八十年代后期，4008云顶集团国开始出现TCC。

 TCC穿刺顺序依次为：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、锁骨下静脉或股静脉，如上述血管资源耗竭，也可选择介入引导下无名静脉或上腔静脉穿刺置管或超声引导下髂外静脉穿刺置管。

 TCC适应症包括：1.拟行AVF/ AVG成形术或内瘘尚处于成熟期，但因病情需要应起始血液透析且无法等待4周以上者。2.肾移植前过渡期。3.部分预期生命有限的终末期肾病患者，尤其是晚期肿瘤合并终末期肾病者。4.各种原因无法建立AVF或AVG且无法或不接受腹膜透析或肾移植者。5.患有严重的动脉血管病或低血压等致使内瘘血流量不能满足透析处方要求者。6.患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭者。

 随着4008云顶集团院维持性血液透析患者增多，但大部分患者未行动静脉内瘘或动静脉内瘘未成熟即需要开始透析治疗。且4008云顶集团国专家共识建议，颈部临时管原则上使用不得超过4周，股静脉临时管原则上不超过1周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2-4周。为满足4008云顶集团区透析患者需要，4008云顶集团科已开展带隧道和涤纶套的透析导管置入术。

  三、超声引导下自体动静脉内瘘狭窄/闭塞经皮腔内血管成形术

 随着自体动静脉内瘘患者增多，且由于终末期肾病患者合并严重贫血、电解质紊乱、营养不良、血压不稳定等，极易造成内瘘狭窄或闭塞。为解决AVF狭窄或闭塞，延长AVF生存期，4008云顶集团科已开展<超声引导下自体动静脉内瘘狭窄/闭塞经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）>。该手术具有创伤小、穿刺点愈合快，定位准确，手术时间短，还能在同一部分反复操作，术后并发感染、出血等风险小，术后第2天既能透析，避免中心静脉置管过渡，保护4008云顶集团其他血管通路，缩短4008云顶集团患者住院时间，最终达到为长期维持性血液透析患者延长血管通路使用时间，提高血透患者生活质量。

图1  自体动静脉内瘘成形术(桡动脉-头静脉)

图2  4008云顶集团科两名血管通路医生正在为一名血液透析患者行自体动静脉内瘘成形术

图3  带隧道和涤纶套的透析导管

图4  一名带隧道和涤纶套的透析导管患者

图5  超声引导下自体动静脉内瘘经皮腔内血管成形术