广安市基本医疗保险病组点数法付费实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发﹝2020﹞5号)中“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”的要求，结合医保工作实际，制定本实施细则。

　　第二条 广安市纳入疾病诊断相关分组(DRG)点数付费管理的试点医疗机构(以下简称：试点医疗机构)适用本实施细则。广安市基本医疗保险参保人员在试点医疗机构发生的普通住院医疗费用纳入DRG点数法付费结算管理。

　　第三条 参保人员基本医疗保险待遇不受本实施细则影响。本实施细则所称住院医保基金是指统筹区用于支付普通住院医疗费用的基本医疗保险统筹基金。

　　第四条 DRG点数付费管理遵循“总额预算、按月预付、点数计算、年终清算”，实行全市统一预决算、统一分组、统一病组基准点数、统一清算。

　　第二章 总额预算

　　第五条 市本级及县(市、区)、园区医保部门应根据《广安市基本医疗保险总额控制办法》(广安医保发〔2021〕22号)，合理确定当年区域内用于DRG点数付费试点医疗机构住院医保基金预算总额(以下简称“DRG预算总额”)初步指标，并在支出预算中单独预算。市级医保经办机构(或指定部门)根据各地DRG总额预算初步指标、模拟运行数据、试点医疗机构历史结算数据和市外就医数据，制定DRG总额预算指标和市外就医住院预算指标，经市级医保行政部门审定后组织实施。全市DRG预算总额指标原则上在每年6月底前确定。

　　第六条 DRG预算总额根据城镇职工医保基金和城乡居民医保基金单独预算。年度DRG预算总额确定后，因政策变动、疾病爆发、疫情防控及其它因素，导致住院医保基金支出与预算总额出现较大差额的，预算总额应合理调整。若基金年度结算出现较大结余且DRG预算不足时，亦可适当调整DRG预算总额。调整额度由市级医保经办机构(或指定部门)组织县(市、区)、园区医保部门测算后报请市级医保行政部门审定。将DRG总额预算指标与市外就医住院预算指标捆绑，建立激励和风险共担机制，合理确定现金留用和超支分担比例。

　　第七条 参与县域紧密型医共体建设的试点医疗机构，其DRG预算总额从该医共体预算总额单列。

　　第三章 DRG点数管理运用

　　第八条 根据4008云顶集团市DRG分组标准，结合本地实际统一分组。原则上疾病分组组内变异系数CV<1，总体方差减小系数RIV≥70%。

　　CV值为DRG组内住院费用的变异系数，反映组内不同样本的差异度(离散度)。CV=DRG组内费用的标准差÷DRG组内费用的平均数。

　　RIV值为DRG组间差异度，RIV越大说明DRG分组系统的区分度越高。RIV=特定的DRG离均差的平方和÷总离均差的平方和。

　　第九条 建立DRG专家组，专家组以公平、公正、公开为原则，承担DRG工作需要的有关评估、评审、评议等工作。专家组按少数服从多数原则做出评审意见。试点医疗机构对评审结果有异议的，可向市级医保经办机构(或指定部门)提出申诉。

　　第十条 广安市统一DRG基准点数，对费用差异不大的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。

　　第十一条 市级医保经办机构(或指定部门)按医院等级、历史发生费用、人头人次比、个人负担水平、CMI值等综合设定差异系数。

　　医院等级以市级卫生健康部门等级评审文件为依据，未参加等级评审的医院，原则上不得高于二级乙等医院等级系数。

　　第十二条 为优化分组效能，更多地保留病例数据样本，选取裁剪率较小的方法对每组病例数据样本进行裁剪。

　　第十三条 DRG分为稳定DRG组和非稳定DRG组。DRG组内例数达到7例及以上且CV<1为稳定DRG组。组内例数<7例为非稳定DRG组。组内例数>7且CV≥1进行再次裁剪，再次裁剪后组内例数>7且CV<1的纳入稳定DRG组，反之纳入非稳定DRG组。稳定DRG组入组病例根据病例总费用和本DRG次均费用的倍率关系分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

　　(一)高倍率病例是指能入组，但住院总费用高于本DRG次均费用一定倍数及以上的费用过高病例。高倍率病例按以下规则分档设置：

　　1.基准点数小于或等于100点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG次均费用3倍的病例;

　　2.基准点数大于100点且小于或等于200点的DRG中，住院总费用大于或等于该DRG次均费用2倍的病例;

　　3.基准点数大于200点的DRG中，住院总费用大于或等于该DRG次均费用1.5倍的病例。

　　(二)低倍率病例是指能入组，但是住院总费用低于本DRG次均费用0.4倍及以下的费用过低病例。

　　(三)正常病例是指能入组，除高倍率、低倍率病例以外的病例。

　　第十四条 DRG基准点数按以下办法确定。

　　(一)稳定DRG基准点数=该DRG住院次均费用÷全部DRG住院次均费用×100(计算结果保留4位小数)。

　　(二)非稳定DRG基准点数=该DRG实际发生费用÷全部DRG住院次均费用×100(计算结果保留4位小数)。

　　(三)基准点数以历史实际数据为主要依据，综合考虑数据变化情况进行确定，由市级医保经办机构(或指定部门)根据实际情况每年公布一次。

　　第十五条 DRG点数按如下方式计算：

　　(一)正常倍率病例的DRG点数=DRG基准点数×DRG差异系数;

　　(二)低倍率病例的DRG点数=DRG基准点数×(病例住院总费用÷该DRG组次均费用)，最高不得超过该DRG基准点数。

　　(三)高倍率病例的DRG点数=DRG基准点数×DRG差异系数+DRG基准点数×(实际发生医疗费用÷该DRG组次均费用-高倍率阈值)，高倍率阈值按照第十三条规则确定。

　　(四)床日病例总点数=床日点数×病例住院天数。

　　(五)特病单议病例点数的确定。对于虽因病施治但费用过高或无法分入已有DRG组的病例，试点医疗机构可向医保经办机构提出特病单议，医保经办机构应组织专家进行评定，调整相应点数。具体办法另行制定。

　　(六)无法分入已有DRG的病例，点数=合理总费用÷全部DRG住院次均费用×100。

　　(七)退出床日付费管理的病例不再进行特病单议，年度清算前已纳入床日付费管理和退出床日付费管理的病例，若进行过特病单议的，追加的点数不予认可。

　　(八)对于参保人员在出院后15日内，再次以同一疾病住院的且无合理理由的，前一次住院获得的点数减半计算(恶性肿瘤放、化疗以及转诊转院和再入院计划病例等情况除外)。

　　(九)日间手术纳入普通DRG点数管理，鼓励医院开展日间服务，提高服务效率。

　　第十六条 住院医疗服务主要按照DRG技术确定所属DRG病组进行付费，对纳入床日付费管理的费用按如下规定管理。

　　(一)范围及平均床日限额的确定。参保人员在同一试点医疗机构单次连续住院时间达到一定天数，进入特定DRG组或满足其他特定条件的病例，纳入床日付费管理，具体天数、限定条件和付费标准另行制定公布。

　　(二)床日付费的支付标准

　　1.试点医疗机构纳入床日付费管理的实际平均床日费用低于平均床日限额85%(含)的，按实际平均床日费用作为床日付费的支付标准;

　　2.实际平均床日费用在平均床日限额85%—100%(含)的，按实际平均床日费用加上与平均床日限额差额部分的60%作为床日付费的支付标准;

　　3.实际平均床日费用超过平均床日限额的，按平均床日限额作为床日付费标准。

　　床日点数=该床日付费标准÷全部DRG住院次均费用×100(计算结果保留4位小数)。

　　(三)退出床日付费管理的条件。符合以下条件的，年度清算前经试点医疗机构申请，市级医保经办机构核准，可以退出床日付费管理，按照DRG普通住院管理。

　　1.单次住院中，重症加强护理病房(ICU)单元治疗或冠心病重症监护室(CCU)单元治疗天数占总住院天数比例在50%(含)以上的病例;

　　2.单次住院中，诊断名称为“昏迷”，且手术及操作名称为“呼吸机治疗[大于等于96小时]”，且呼吸机治疗天数占总住院天数比例在50%(含)以上的病例;

　　3.除上述两种情形外，其他特殊病例退出比例不超过5%。

　　第十七条 支持试点医疗机构开展新技术，提升专科服务能力。试点医疗机构开展符合卫生行政部门规定的医疗新技术，经DRG专家组评议，可按其医疗服务项目价格等相关因素合理确定点数。具体流程由市级医保经办机构(或指定部门)制定。

　　第十八条 贯彻落实中央、省、市关于支持中医药传承创新发展的有关工作要求，根据中医药服务特点，可适当提高中医试点医疗机构、特定DRG病组的系数。

　　第四章 费用结算

　　第十九条 各试点医疗机构DRG入组病例费用结算由市级医保经办机构统一经办、统一结算、统一清算。具体结算办法另行制定。

　　第二十条 月度预付。为提高医保基金支付效率，减少试点医疗机构垫资，DRG预算总额实行按月预付，通过公式计算出试点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，再按一定比例预付给试点医疗机构。

　　第二十一条 年度清算。清算时间为每年1月1日至12月31日(以结算时间为准)。市级医保经办机构(或指定部门)根据年度DRG预算总额、市外就医住院指标、结余留用和超支分担情况，制定年终清算方案，并经市级医保行政部门审定后实施。各地医保部门不得以任何理由、任何形式对属地内试点医疗机构纳入DRG支付管理的费用进行二次补偿。

　　各试点医疗机构DRG点数法年终清算费用与试点医疗机构年度考核清算系数挂钩。年度考核清算系数根据试点医疗机构年度考核结果综合测算确定。年度考核办法另行制定。

　　第二十二条 对DRG点数付费管理的试点医疗机构实行基金预拨制度，年初依据《四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法》的要求，预拨一定比例医保基金。

　　第五章 监督管理

　　第二十三条 试点医疗机构应严格按照卫生健康部门规定的医疗质量要求，认真开展入院评估，严格掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院，严禁“挂名住院”和“分解住院”。

　　第二十四条 试点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。病人住院期间发生的医疗费用明细(含自费、外购的医用耗材及药品)，必须按规定及时上传。试点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用。

　　第二十五条 试点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称。规范名称应按国家标准填写，并及时上传。出院的主要诊断及相关的主要手术操作应按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病等正确选择，并依次据实填写。

　　第二十六条 医保经办机构应加强医保经办管理，规范经办流程，加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。定期组织专家和试点医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查。医保经办机构应分析抽样检查情况并报医保行政部门。医保经办机构应加强协议管理，及时结算拨付医保基金，督促试点医疗机构履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医保基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

　　第二十七条 医保行政部门应加强对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。对查实试点医疗机构存在分解住院、挂床住院、过度治疗、重复收费、串换药品及服务项目、伪造医学文书、虚构医药服务项目等违法违规行为，应严格按照相关规定予以查处;情节严重，涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

　　第六章 附则

　　第二十八条 本实施细则实施过程中遇重大事项的，由市级医保经办机构报市级医保行政部门会同有关部门研究决定。

　　第二十九条 根据执行情况，市级医保行政部门对本实施细则中规定的具体标准适时作出明确和调整。

　　第三十条 本实施细则所称的普通住院医疗费用不包括生育住院定额支付、特殊药品、慢性肾功能衰竭患者门诊透析、器官移植门诊抗排异治疗、癌症患者门诊放化疗等不宜纳入DRG支付的费用。

　　第三十一条 本实施细则自2022年10月1日起实施。有效期2年。