第一章 总则

　　第一条 根据《广安市基本医疗保险病组点数法付费实施细则》(以下简称：《实施细则》)、《广安市基本医疗保险付费总额控制办法》(以下简称：《总控办法》)等文件精神，结合医保工作实际，制定本办法。

　　第二条 广安市基本医疗保险(包含职工、居民)参保人员在市内DRG试点医疗机构(以下简称“试点医疗机构”)发生的普通住院费用纳入DRG结合点数法付费管理。试点医疗机构内产生的城乡居民大病保险、医疗救助、职工大病互助、公务员医疗补助、离休人员医疗费、生育保险相关费用、各类门诊及国家谈判药品、特殊药品等所有未纳入DRG支付的费用，由属地医保经办机构代办代付，实施年终清算。其中市级医保经办机构负责市属试点医疗机构费用拨付清算。

　　第三条 试点医疗机构发生的普通住院费用结算遵循“总额预算、按月预付、年终清算”的基本原则，实行全市统一经办、统一结算、统一清算。

　　第二章 总额制定及调整

　　第四条 DRG总额预算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、风险共担、协商谈判”的原则，并根据《实施细则》和《总控办法》实行城镇职工、城乡居民医保基金单独预算管理。

　　第五条 各级医保部门根据《总控办法》和各地历史结算数据制定DRG总额预算初步指标，市级医保经办机构(或指定部门)根据各地DRG总额预算初步指标、模拟运行数据、试点医疗机构历史结算数据和市外就医数据，制定年度DRG预算总额指标和市外就医住院预算指标(以下简称：预算指标)，经市级医保行政部门审定后组织实施。

　　第六条 若因政策变动、疾病暴发、疫情防控等因素，导致住院医保基金支出与预算总额出现重大差额时，可适当调整预算总额，调整部分按各地参保人数比例承担。

　　第七条 建立激励和风险共担机制。

　　当试点医疗机构按项目支出总额与市外就医住院支出总额之和小于预算指标时，二者累加计算结余金额，结余金额按比例予以留用，具体留用的标准为：结余金额占预算指标4%(含)以内的部分，全部予以留用;结余金额占预算指标4%至8%(含)以内的部分，按50%予以留用;结余金额超过预算指标8%的部分，全部收回基金。

　　当试点医疗机构按项目支出总额与市外就医支出总额之和大于预算指标时，二者累加计算超支金额，超支金额按比例进行分担。具体分担比例为：超支部分10%以内的费用，医保基金承担50%;超支10%以上的费用，全部由试点医疗机构承担。

　　结余留用剩余金额和超支分担金额按各地参保人数的比例进行分配(分担)。

　　第八条 次年DRG预算总额调整按照《总控办法》的有关规定，参考当年医保基金收入增长情况、上年度全市DRG支付补偿比等因素合理确定。

　　第三章 结算管理

　　第九条 为提高医保基金支付效率，减少试点医疗机构垫资，DRG预算总额实行按月预付，通过公式计算出试点医疗机构月度住院病例医疗服务总值，各级医保经办机构再按一定比例预付给试点医疗机构。

　　(一)月度点数费用计算

　　1.月度DRG预算总额=年度DRG预算总额÷12×0.9(预拨比例暂确定为90%)。若当月DRG预算总额与试点医疗机构月度住院参保人员实际发生支出统筹基金存在显著差异时，可适度调整月度DRG预算总额。

　　当年年度DRG预算总额未确定时暂按上年度DRG预算总额进行计算。

　　2.月度点值=(全市试点医疗机构月度住院总费用-月度住院参保人员实际发生支出统筹基金+月度DRG预算总额)÷月度统筹区总点数。

　　3.月度总点数=全市试点医疗机构月度累计总点数+追加总点数-扣减总点数。

　　各试点医疗机构月度总点数为该试点医疗机构所有入组病例点数及折算点数之和。

　　(二)各类床日付费点数：

　　床日点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100(计算结果保留4位小数)。

　　第十条 月度费用预付

　　(一)试点医疗机构月度基金补偿比=[该试点医疗机构月度总点数×月度点值-(该试点医疗机构月度住院总费用-该试点医疗机构月度住院参保人员实际发生支出统筹基金)]÷该试点医疗机构月度住院参保人员实际发生支出统筹基金。

　　(二)为缩小各试点医疗机构基金补偿差异，对各试点医疗机构月度基金补偿比进行调整，2022年调整的标准为(以后年度另行制定)：

　　1.基金补偿比低于80%的，调整至92%;

　　2.基金补偿比80(含)%至85%的，调整至93%;

　　3.基金补偿比85(含)%至90%的，调整至94%;

　　4.基金补偿比90(含)%至95%的，调整至95%;

　　5.基金补偿比95(含)%至105%的，不作调整;

　　6.基金补偿比105(含)%至110%的，调整至105%;

　　7.基金补偿比110(含)%至115%的，调整至106%;

　　8.基金补偿比115(含)%至120%的，调整至107%

　　9.基金补偿比120%及以上的，调整至108%

　　(三)各试点医疗机构月度预付总额=该试点医疗机构月度住院参保人员实际发生支出统筹基金*调整后该试点医疗机构补偿比*R。

　　R为调整系数，R=月度DRG总额/∑(各试点医疗机构月度住院参保人员实际发生支出统筹基金*调整后各试点医疗机构补偿比)。

　　(四)各试点医疗机构每月实际拨付费用=该试点医疗机构月度预付总额-月度审核扣款。

　　每月月底前，各级医保经办机构完成对各试点医疗机构上月住院费用预拨。市级医保经办机构每月按规定组织县(市区)、园区医保经办机构对病例进行审核，并于审核次月扣减违规费用。

　　第十一条 年度结算

　　(一)清算时间为每年1月1日至12月31日(以结算时间为准)。市级医保经办机构(指定部门)根据年度DRG预算总额、结余留用和超支分担情况，制定年终清算方案，并经市级医保行政部门审定后实施。医保经办机构在清算方案出台次月完成清算。

　　各试点医疗机构DRG点数法年终清算费用与试点医疗机构年度考核清算系数挂钩。年度考核清算系数根据试点医疗机构年度考核结果综合测算确定。具体办法另行制定。

　　(二)年度点值计算

　　1.各试点医疗机构考核后点数=(该试点医疗机构累计年度总点数+特病单议追加点数-扣减总点数)×年度考核清算系数。

　　2.年度点值=(全市试点医疗机构年度住院总费用-年度住院参保人员实际发生支出统筹基金+年度DRG预算总额)÷全市试点医疗机构考核后年度病例总点数。

　　全市试点医疗机构考核后年度病例总点数为各试点医疗机构考核后点数累加。

　　(三)试点医疗机构年度基金补偿比=[该试点医疗机构年度总点数×年度点值-(该试点医疗机构年度住院总费用-该试点医疗机构年度住院参保人员实际发生支出统筹基金)]÷该试点医疗机构年度住院参保人员实际发生支出统筹基金。

　　(四)各试点医疗机构年度结算总额=该试点医疗机构年度住院参保人员实际发生支出统筹基金*调整后该试点医疗机构补偿比*R。

　　R为调整系数，R=年度DRG总额/∑(各试点医疗机构年度住院参保人员实际发生支出统筹基金*调整后各试点医疗机构补偿比)

　　(五)各试点医疗机构年度住院医保基金清算总额=该各试点医疗机构年度清算总额-该试点医疗机构月度实际拨付费用总额。

　　第十二条 试点医疗机构超DRG预算总额分担费用与年度清算一并组织实施。超DRG预算总额分担费用资金来源及出资比例由市级医保经办机构(或指定部门)根据各地基金结余情况，在制定年终清算方案时一并确定。

　　第十三条 违规费用扣款管理。各县(市、区)、园区医保部门根据医保服务协议，定期对试点医疗机构开展基金监管工作，对于查实的违规事项，严格按照协议进行处理，并按季度将试点医疗机构的违规详情报送至市级医保经办机构按季度汇总，医保经办机构在次月预拨费用中进行扣减;各类违规(约)金额不纳入年度超预算总额计算及医保申报费用统计。

　　第四章 职责分工

　　第十四条 市级医保行政部门负责统筹全市DRG结合点数法付费改革工作，指导市级医保经办机构执行《实施细则》等各项DRG政策文件;指导各县(市、区)、园区医保部门开展DRG结合点数法付费结算的监督管理以及基金监督管理工作。

　　第十五条 市级医保经办机构负责统一清算管理。具体包括：试点医疗机构的DRG预算总额收集审核汇总，充分征求意见后报市级医保行政部门审定并组织实施;在市级医保行政部门的指导下，开展医疗保险费用审核工作，重点审核疑难复杂或医疗费用高的病例;统筹开展支付改革经办业务，依法对市属试点医疗机构进行业务抽查、稽核;统筹组织县(市、区)、园区医保部门对试点医疗机构进行年度考核，并结合考核结果制定试点医疗机构年度清算方案;及时与市属试点医疗机构结算各险种费用，开设各类基金账户，按时组织开展县(市、区)、园区医保部门各类费用清算;完成DRG结合点数法付费支付改革中的其他经办工作。

　　第十六条 各县(市、区)、园区医保行政部门负责结合本地实际合理确定各试点医疗机构DRG预算总额初步指标，按时报市级医保经办机构审核汇总;指导辖区经办机构开展经办工作，对于辖区试点医疗机构严重的违约违规行为，及时根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定予以查处，并视情况通报、约谈负责人、追究相关责任;负责收集、汇总辖区试点医疗机构在工作中的问题、建议，及时上报市级医保行政部门;完成市级医保行政部门交办的其他工作任务。

　　第十七条 各县(市、区)、园区医保经办机构在市级医保经办机构指导下，开展医保费用审核工作，及时准确完成相关费用清算工作，依法对辖区内试点医疗机构进行业务抽查、稽核。各县(市、区)、园区医保经办机构应建立与属地试点医疗机构的沟通协商机制，及时解决DRG结合点数法付费改革实施过程中遇到的困难和问题，不断完善试点医疗机构协议管理制度。及时上解各项补充医疗保险费用，按期与市级医保经办机构开展对账业务，不断加强内控建设，建立健全优化经办流程，防止基金流失。

　　第十八条 各试点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担。要加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设;要高度重视医疗基础信息管理、病案管理，规范填写病案首页，及时、准确将所有就诊病人的医疗费用明细上传到结算系统。

　　第五章 监督管理

　　第十九条 职工医保和居民医保实行单独建账、分别核算、专款专用、“收支两条线”的管理模式。实行年度预算管理，按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，实现基金当期收支平衡。

　　第二十条 加强内部监督检查。各县(市、区)、园区医保部门定期或不定期对辖区基本医疗保险基金收支预(决)算执行、基金运行等情况进行内部审计，对医保经办机构经办情况进行监督检查，确保基金安全。

　　第二十一条 各县(市、区)、园区医保部门及经办机构对试点医疗机构发生的医疗费用实行网络动态管理、实时监控，按《医疗保障基金使用监督管理条例》和服务协议约定等进行及时处理。

　　第二十二条 建立联合监管制度。加强与卫生健康、市场监管部门协调联动，每年定期或不定期对试点医疗机构开展联合检查。

　　第二十三条 建立医保基金监管诚信体系，推动失信联合惩戒。对医保领域失信的单位、个人实施联合惩戒。按规定对失信试点医疗机构和医护人员采取与总额控制、基金结算、拨付和职务晋升、职称评定、评先评优等挂钩管理，依法探索对失信参保人员采取与医保待遇相挂钩管理。

　　第六章 附则

　　第二十四条 本办法在实施过程中如遇重大事项，由市级医保经办机构提出，报市级医保行政部门审议研究后决定。

　　第二十五条 根据办法执行情况，市级医保行政部门对本办法中的具体规定适时做出明确和调整。

　　第二十六条 本办法由广安市医疗保障局负责解释。

　　第二十七条 本办法自2022年10月1日起实施，有效期为2年。